Die medizinische Lasertherapie von Glaskörper-trübungen

Wie ist der Behandlungsverlauf? Zuallererst werden Ihnen mehrere pupillenerweiternde Tropfen verabreicht. Sie haben eine Einwirkzeit von etwa fünfzehn bis dreißig Minuten. Ist die Pupille weit genug, kann der Augenarzt Ihr Auge untersuchen. Sind die Floater deutlich sichtbar und lassen sie sich leicht behandeln, kann der Augenarzt mit der Behandlung beginnen.

Während der Behandlung sitzen Sie auf einem Stuhl und müssen Sie Ihr Kinn auf eine Stütze legen. Ihre Stirn drücken Sie an eine andere Stütze. Der Augenarzt verabreicht die Betäubungstropfen und legt eine Laserkontaktlinse auf das Auge. Sie sehen mehrere rote oder grüne Lichtstrahlen. Das sind die Richtlaser, die zum Fokussieren wichtig sind. Der YAG-Laser an sich ist unsichtbar. Sie werden aufgefordert, in unterschiedliche Richtungen zu blicken, damit man sich alle Floater ansehen kann. Per Knopfdruck kann der Augenarzt den Laser aktivieren. Pro Knopfdruck folgt ein oder eine Reihe von Laserimpulsen. Das Geräusch kann sich wie ein leises Klicken anhören. Es tut nicht weh, aber manchmal erschrickt man sich bei den ersten Laserimpulsen.

Beim Lasern entstehen kleine Gasbläschen. Sie steigen an, aber Sie nehmen sie so wahr, als würden sie sich abwärts bewegen. Nach der Lasertherapie ist dieses Phänomen wenige Stunden lang unten in Ihrem Sehbereich zu sehen. Je nach Floater-Größe sind viele (Hunderte) oder wenige (<50) Laserimpulse erforderlich. Floater, die sich in Augenmitte befinden, lassen sich am leichtesten behandeln. Floater, die man nur bei Augenbewegung sehen kann, sind am kompliziertesten. Sie lassen sich manchmal gar nicht beseitigen und gehen häufiger mit Komplikationen einher.

Die Behandlung dauert etwa 15 bis 45 Minuten. Der größte einschränkende Faktor ist die Anzahl der möglichen Laserimpulse. Pro Behandlung wird eine bestimmte Laserimpulszahl nicht überschritten. Ein weiterer einschränkender Faktor ist die Klarheit der Hornhaut. Durch die Reibung der Kontaktlinse wird die Außenschicht leicht irritiert und die Gesichtsschärfe nimmt etwas ab. Dadurch kann der Laser nicht richtig fokussiert werden und muss die Behandlung unterbrochen werden. Das legt sich am nächsten Tag. Die Behandlung kann anderentags vollendet werden.

Nach der Behandlung ist die Sehschärfe wegen des Laser-Gels und der Hornhaut noch leicht beeinträchtigt. Darüber hinaus ist die Pupille noch erweitert und das Auge noch lichtempfindlich. Wenige Stunden später legt sich das. Insgesamt sind pro Auge 1 bis 5 Behandlungen erforderlich. Im Schnitt sind pro Auge zwei bis vier Behandlungen notwendig.

Mit dem YAG-Laser lassen sich Floater (Gewebe) verdampfen. Die Grundlage dieser Technik legte Dr. Frankhauser in der Schweiz. Der Floater-Laser wurde um 1986 von Dr. Geller in Florida entwickelt. Floater zu lasern wurde von der Food and Drug Administration (FDA) gebilligt. YAG-Floater zu lasern ist eine gute Alternative einer Vitrektomie (PPV).  In 50-95% der Fälle kann der Floater erfolgreich behandelt werden.

Floater zu lasern ist ein poliklinisches Verfahren mit Betäubung durch Tropfen. Die Erholungszeit ist besonders kurz, wenige Stunden, bis die Wirkung der pupillenerweiternden Tropfen nachlässt.

Hat ein Laser genügend Energie, wird das Gewebe durch Plasmabildung und optische Zerlegung verdampft. Der Floater absorbiert die Energie des Lasers, wird trüb und verwandelt sich in Gas. Man sieht einen kleinen Blitz (Mikroblitz) und hört ein Klicken (Mikrodonner).

Es entstehen kleine Fragmente, die zu weit von dem Blitz entfernt waren, um verdampfen zu können; sie erhalten aber genug Energie zur Auflösung. Diese Fragmente sind für gewöhnlich so winzig, dass sie den Patienten nach der Laserbehandlung nicht stören. Ist die benutzte Energiemenge zu gering, entsteht statt einer optischen Zerlegung mit Verdampfung eine Fragmentierung (Der Floater wird in kleine Bröckchen zerlegt.). Diese Fragmentierung wurde auch von anderen Augenärzten bemerkt. Davon stammt auch die falsche Idee, Floater würden beim Lasern nur zerlegt und nicht verschwinden.

Wie bereits zuvor dargelegt, geht jede Behandlung mit Risiken einher. Die Risiken der medizinischen Lasertherapie gegen Floater sind sehr gering. Bei nur 0,1 bis 0,16% aller Behandlungen ergeben sich geringfügige Komplikationen. Ernste Komplikationen sind so selten, dass dafür eigentlich keine genauen Werte vorliegen.

Risiken Floater zu lasern

• Hauptrisiko dieser Behandlung ist, dass die Netzhaut getroffen wird. Die Gefahr besteht vor allem dann, wenn sich der Floater nahe an der Netzhaut befindet. Ist ein Floater weit genug von der Netzhaut entfernt, ist das Risiko, dass sie beschädigt wird, sehr gering. Ihr Arzt wird Sie darüber informieren, wenn sich der Floater nahe an der Netzhaut befindet. In den meisten Fällen wird er dann von einer Behandlung abraten. Die Chance, die Netzhaut zu treffen, ist bei uns besonders gering, weniger als einmal bei 1000 Behandlungen. Wird die Netzhaut während der medizinischen Lasertherapie gegen Floater getroffen, entsteht in der Netzhaut ein kleiner Bluterguss. Dieses Blut verschwindet im Laufe weniger Wochen oder Monate. Mehrere Monate danach kann man manchmal eine winzige Narbe erkennen. Das beeinträchtigt generell die Sehschärfe nicht, es sei denn, sie befindet sich genau in der Mitte des Gelben Flecks. Dann kann das Blickfeld nachhaltig beeinträchtigt werden. Zum Vergleich: zur Behandlung von Diabetes ist es manchmal notwendig, große Teile der Netzhaut mit einem Argonlaser auszuschalten. Dazu bedarf es etwa 1000 bis 2000 Laserimpulsen.  Der Patient spürt davon meistens nichts.
• Ein weiteres, bekanntes Risiko ist, dass die Linse getroffen wird. Anscheinend passiert das hauptsächlich Ärzten, die die Technik gerade erlernen. Dr. Gerbrandy passierte das 2009 einmal. Danach nie wieder. Somit liegt das Risiko bei etwa 1 bis 2 alle 10.000 Behandlungen. Sollte es dennoch passieren, lässt sich das Problem mit einer Star-Operation, mit oder ohne Vitrektomie kombiniert, beheben. Zum Vergleich: nach einer Vitrektomie liegt die Chance, an Star zu erkranken bei etwa 50 bis 100%.
• Zunahme des Augeninnendrucks. Manchmal reagieren Augen mit (kurzfristig) erhöhtem Augeninnendruck auf eine Behandlung. Das ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die winzigen Floater-Rückstände den Ablass verstopfen. Wir beobachten das bei 1-3% unserer Patienten.  Risikofaktoren eines erhöhten Augeninnendrucks: ein bereits vorhandener, erhöhter Augeninnendruck, der mit Tropfen behandelt wird, viele Laserimpulse pro Behandlung oder viele Impulse insgesamt. Das ist der Grund, weshalb wir die Impulszahl pro Behandlung einschränken und wir dem Patienten dringend raten, den Druck nach der Behandlung regelmäßig messen zu lassen.

Augenärzte, die Floaterlaser-Behandlungen vornehmen, warnen den Patienten, wenn diese Risiken vorliegen und behandeln bei zu hoch befundenem Risiko nicht. Das bedeutet, dass manche Menschen für die Behandlung nicht in Frage kommen.

Risiken Vitrektomie

Die mit einer Vitrektomie einhergehenden Risiken sind ziemlich hoch. Die Pars Plana Vitrektomie (PPV) wurde zur Behandlung von Netzhautlösungen entwickelt. Eine unbehandelte Netzhautablösung führt mit hundertprozentiger Sicherheit zur Erblindung.

Die bekanntesten Folgen einer Vitrektomie sind Netzhautlösungen und Star. Ein veröffentlichtes Risiko einer Netzhautlösung nach einer Floater-only-Vitrektomie  liegt ein bis drei Jahren nach dem Eingriff zwischen 2,5 bis fast 10%. Dieser Wert ist viel höher als der Netzhautchirurg intuitiv denkt. Jüngeren Studien (mit kurzer Nachbereitung) zufolge liegt dieser Wert bei 1%.

Das veröffentlichte Risiko einer Erkrankung an Star in den zwei Jahren nach einer Vitrektomie liegt zwischen 50 bis fast 100%. Die Chance, innerhalb zwei Jahren nach einer Vitrektomie wegen einer Starerkrankung operiert werden zu müssen, liegt bei Personen über 50 bei fast 100%. Jüngere Studien mit kurzer Nachbereitung ergeben niedrigere Werte (30%). Man kann jedoch davon ausgehen, dass dieser Prozentsatz bei längerer Nachbereitung (>9 Monate) höher ausfällt.

Die zentrale Netzhaut kann auch von den Folgen einer Vitrektomie beeinträchtigt werden. Das kann zu einer längerfristigen oder gar chronischen Sehschwäche oder (fast vollständigen) Erblindung führen. In der Studie des AMC war das bei einem aus 116 Patienten der Fall. Das bedeutet also, dass die Chance, nach einer Vitrektomie zu erblinden oder eine Sehschwäche zu haben, bei fast 1% liegt. Diese Operation ist also nur dann ratsam, wenn die Beschwerden sehr stark sind oder die medizinische Lasertherapie erfolglos blieb.

Wieso kommt es nach einer Vitrektomie (PPV) zu Netzhautablösungen und Star? Bei einer PPV wird ein Instrument in das Auge geführt. An der Stelle, an der sie das Auge penetrieren, kann auf die Netzhaut genügend Kraft ausgeübt werden, einen Riss zu verursachen oder die Netzhaut abzulösen. Die dazu erforderliche Kraft beträgt etwa das Dreifache der Kraft, die man braucht, mit dem Finger in eine Wasseroberfläche einzudringen (sehr gering also). Der Glaskörper besteht aus Fäden. Zieht man daran, kann die Netzhaut leicht einreißen. Bei einer PPV kann es zu einer Traktion und demzufolge zu einem Riss in der Netzhaut kommen. Die Linse ist sehr empfindlich und kann bei Berührung Star entwickeln. Die Übeltäter sind bei einer PPV möglicherweise die Wasserströme im Auge.

Das Auge wird bei medizinischer Lasertherapie nicht penetriert und man zieht nicht an ihm. Theoretisch wird die Traktion sogar verringert, da Verbindungen im Glaskörper behandelt werden. Damit könnte erklärt werden, weshalb über Netzhautablösungen nach einer medizinischen Lasertherapie gegen Floater kaum Berichte vorliegen.

Das Lasern von Glaskörpertrübungen wird kaum angeboten. Das hat mehrere Gründe. In der Augenheilkunde gibt es mehrere Dogmen. Floater sind harmlos. Eine Behandlung ist nicht unbedingt notwendig, da man sich an sie gewöhnt. Wenn man sich dennoch nicht daran gewöhnen kann, operieren wir nicht, weil eine OP viel zu gefährlich ist.

Der Stand der Wissenschaft steht nicht still. Bis vor kurzem lagen keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor. Unlängst wurde eine Studie veröffentlicht, die den ersten offiziellen Nachweis erbrachte. Dennoch wurden in den vergangenen dreißig Jahren Tausende Patienten erfolgreich behandelt.

Wir sind dabei, unsere Studienergebnisse zwecks Veröffentlichung durchzusehen. Unserer konsekutiven Fallstudienreihe an 146 Augenbehandlungen ist zu entnehmen, dass die Verbesserung nach einer medizinischen Lasertherapie statistisch signifikant ist. Das überrascht uns nicht, wo doch 86% der Patienten angeben, mit dem Ergebnis zufrieden zu sein.

Schließlich gibt es mehrere technischen Gründe:

1. Die Floater-Laser-Technik ist schwer zu erlernen.
2. Die Behandlung ist zeitaufwändig. Deshalb ist es den meisten Augenheilpraxen nicht möglich, die Floater-Laser-Technik anzubieten.
3. Nur wenige Laser sind geeignet. Der beste Laser ist der Lasag Microruptor II (MRII). Davon gibt es weltweit nicht mehr viele.  Der neueste Ellex-Laser ist fast genauso gut und eine schöne Ergänzung des MR II.
4. Die Floater-Laser-Technik ist in finanzieller Hinsicht nicht gerade attraktiv. Die Behandlung erscheint einem zwar teuer, aber dieser Preis ist im Verhältnis zum Zeitaufwand zu niedrig.
5. In vielen Ländern verdient man mit Vitrektomien viel Geld. Aus diesem Grund ist es nicht gerade lukrativ, auf eine günstige Laserbehandlung umzusteigen.